OŚWIADCZENIE O POSIADANIU POLISY NW I UBEZPIECZENIU KOSZTÓW LECZENIA - oświadczenie do podpisania podczas rejestracji.

OŚWIADCZENIE O POSIADANIU POLISY NW I UBEZPIECZENIU KOSZTÓW LECZENIA

 

Oświadczam, że posiadam aktualną na czas XV Światowych Letnich Igrzyskach Polonijnych Dolny Śląsk 2011 w dniach 31 lipca – 06 sierpnia 2011 r. i ważną na terenie Rzeczpospolitej Polskiej polisę ubezpieczeniową od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia.

2. Przyjmuję na swoją odpowiedzialność skutki wypadków, urazów i kontuzji poniesionych wskutek mojego startu w XV Światowych Letnich Igrzyskach Polonijnych Dolny Śląsk 2011 oraz osobiście pokryję koszty ich leczenia i rehabilitacji.

3.Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem XV ŚLIP Dolny Śląsk 2011 i akceptuję jego postanowienia.

 

• Oświadczenie wypełnia osoba pełnoletnia (w przypadku niepełnoletnich: rodzice lub prawny opiekun).
• Należy wpisać miejsce, datę i podpis jedynie pod tą częścią oświadczenia, które odpowiada prawdzie.
• Oświadczenie należy złożyć OSOBIŚCIE w Biurze Organizacyjnym. Jest ono warunkiem dopuszczenia do startu w zawodach.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb organizatorów Igrzysk zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 DZ U 1997/nr 133 poz. 883